がん患者のアピアランスケア支援事業：新城市

がん患者のウィッグ及び乳房補整具購入費補助（がん患者アピアランスケア支援事業補助金）

新城市では、がん患者のがん治療に起因する外見の変化を補完するウィッグ又は乳房補整具の購入にかかる経済的負担の軽減を図るため補整具購入費用の一部補助を行っています。

次のすべてに該当する方

※購入から1年以内が対象

購入費用（税込み）の1/2（1円未満切り捨て）
ウイッグ、乳房補整具それぞれ上限2万円
※補助回数はそれぞれ1人1回限り

申請に必要な書類
書類名	注意事項など
交付申請書（新城市がん患者アピアランスケア事業補助金申請書兼請求書）	市ホームページからダウンロードできます。補助金対象者は申請者となるため、申請者名義の振込口座をご記入ください。補助金交付時の口座番号が確認できるもの（預金通帳など）を申請時にご持参ください。
治療を証明する書類（写）治療証明書・医療行為同意書・診療明細書・お薬手帳（抗がん剤名記載ページ）など	【ウィッグ】医療機関名、脱毛原因の治療内容（病名や抗がん剤名など）が確認できる書類【乳房補整具】医療機関名、外科的治療（乳房切除術）等による乳房の変形が確認できる書類
領収書	宛名（申請者または対象者のフルネーム）、購入日、購入金額、品名、領収書発行者の名称の記載があるものをご用意ください。対象外のものが含まれている場合は、補助対象品の金額がわかる内訳を添付してください。
委任状（補助対象者以外の方が申請する場合に必要）	市ホームページからダウンロードできます。やむを得ない理由で対象者本人が申請できず、申請を委任する場合は提出してください。対象者が未成年（18歳未満）で、保護者が申請する場合は必要ありません。

補助対象者が申請に必要な書類を、身分証明書持参の上、新城保健センター（健康課）へ提出してください。
補助対象者が未成年（18歳未満）の場合は、保護者が申請をしてください。

新城市健康福祉部健康課

電話番号：0536-23-8551

ファクス：0536-24-9008

〒441-1301 愛知県新城市矢部字上ノ川1番地8 新城保健センター

書類名	注意事項など
交付申請書（新城市がん患者アピアランスケア事業補助金申請書兼請求書）	市ホームページからダウンロードできます。補助金対象者は申請者となるため、申請者名義の振込口座をご記入ください。補助金交付時の口座番号が確認できるもの（預金通帳など）を申請時にご持参ください。
治療を証明する書類（写）治療証明書・医療行為同意書・診療明細書・お薬手帳（抗がん剤名記載ページ）など	【ウィッグ】医療機関名、脱毛原因の治療内容（病名や抗がん剤名など）が確認できる書類【乳房補整具】医療機関名、外科的治療（乳房切除術）等による乳房の変形が確認できる書類
領収書	宛名（申請者または対象者のフルネーム）、購入日、購入金額、品名、領収書発行者の名称の記載があるものをご用意ください。対象外のものが含まれている場合は、補助対象品の金額がわかる内訳を添付してください。
委任状（補助対象者以外の方が申請する場合に必要）	市ホームページからダウンロードできます。やむを得ない理由で対象者本人が申請できず、申請を委任する場合は提出してください。対象者が未成年（18歳未満）で、保護者が申請する場合は必要ありません。