予防接種の委任状

お子様が予防接種を行う際に、保護者（父母・養親）以外の方が同伴して接種する場合は、委任状が必要となります。
保護者が下記の委任状を記入してください。（裏面に委任状のない予診票を使用する場合にお使いください。）