予防接種の委任状について
お子様が予防接種を行う際に、保護者（父母・養親）以外の方が同伴して接種する場合は、委任状が必要となります。
保護者が下記の委任状を記入してください。（裏面に委任状のない予診票を使用する場合にお使いください。）
予防接種 委任状（PDF：95KB） （新しいページが開きます）
お問い合わせ
新城市 健康福祉部 健康課
電話番号：0536-23-8551
ファクス：0536-24-9008
〒441-1301 愛知県新城市矢部字上ノ川1番地8 新城保健センター
予防接種の委任状
ページID：251431948
更新日：2021年1月20日
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