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1. 地域医療連携室に「診療情報提供書」をFAX送信してください。
   FAX　0536-22-0086
2. 地域医療連携室から「予約票」をFAX送信いたしますので、患者さんにお渡しください。
3. 予約日時の15分前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。

様式のダウンロード

PDFファイル	Word/Excelファイル
診療情報提供書（PDF：428KB）	診療情報提供書（エクセル：21KB）

• 診療情報提供書
• 検査結果、画像などの資料（ある場合のみ）
• 予約票
• 健康保険証、各種公費受給者証等
• 服薬中の薬が分かるもの（お薬手帳やお薬説明書）
• 新城市民病院の診察券（お持ちの方のみ）

1. 地域医療連携室へお電話ください。
   TEL　0536-23-7871
   ※貴院の診療時間内は予約をお受けいたします。その際、当院のカルテ番号をお知らせいただければ幸いです。
2. 検査日時を申し上げます。
3. 「診療情報提供書」・「問診票」にご記入の上、地域医療連携室へFAX送信してください。
   FAX　0536-22-0086
4. 患者さんに「診療情報提供書」「CT検査・MRI検査を受けられる方へ」等をお渡しください。
5. 予約日時の30分前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。

様式のダウンロード

PDFファイル	Word/Excelファイル
診療情報提供書（PDF：428KB）	診療情報提供書（エクセル：21KB）
CT検査を受けられる方へ（PDF：194KB）	CT検査を受けられる方へ（ワード：22KB）
MRI検査を受けられる方へ（PDF：151KB）	MRI検査を受けられる方へ（ワード：15KB）
MRI問診票（PDF：381KB）	MRI問診票（ワード：19KB）
造影剤検査問診票（PDF：146KB）	造影剤検査問診票（ワード：20KB）
超音波検査予約票(腹部)（PDF：138KB）	超音波検査予約票(腹部)（ワード：18KB）
超音波検査予約票(甲状腺・頚動脈・頚部)（PDF：97KB）	超音波検査予約票(甲状腺・頚動脈・頚部)（ワード：15KB）
診療情報提供書・問診票のご記入について（PDF：81KB）

• 診療情報提供書
• 「CT検査・MRI検査を受けられる方へ」等
• 健康保険証、各種公費受給者証等
• 服薬中の薬が分かるもの（お薬手帳やお薬説明書）
• 新城市民病院の診察券（お持ちの方のみ）

放射線科医師の読影レポートをFAX送信した後、原本は郵送いたします。

1. 地域医療連携室へお電話ください。
   TEL　0536-23-7871
   ※その際、当院のカルテ番号をお知らせいただければ幸いです。
2. 検査日時を申し上げます。
3. 「診療情報提供書」にご記入の上、地域医療連携室までFAX送信してください。
   FAX　0536-22-0086
4. 患者さんに「胃カメラ検査予約票」をお渡しください。
5. 予約日時の1時間前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。

様式のダウンロード

PDFファイル	Word/Excelファイル
診療情報提供書(胃カメラ)（PDF：431KB）	診療情報提供書(胃カメラ)（エクセル：21KB）
胃カメラ検査予約票（PDF：171KB）	胃カメラ検査予約票（ワード：42KB）

• 診療情報提供書
• 胃カメラ検査予約票
• 健康保険証、各種公費受給者証等
• 服薬中の薬が分かるもの（お薬手帳やお薬説明書）
• 新城市民病院の診察券（お持ちの方のみ）

レポートは検査終了後、郵送いたします。
なお、生検を行った場合は、後日外来にて患者さんに説明の上、結果を郵送いたします。

1. 地域医療連携室へお電話ください。
   TEL　0536-23-7871
   ※その際、当院のカルテ番号をお知らせいただければ幸いです。
2. 検査日時を申し上げます。
3. 「診療情報提供書」にご記入の上、地域医療連携室までFAX送信してください。
   FAX　0536-22-0086
4. 患者さんに「生理検査予約票」をお渡しください。
5. 予約日時の30分前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。

様式のダウンロード

PDFファイル	Word/Excelファイル
診療情報提供書（生理検査）（PDF：499KB）	診療情報提供書（生理検査）（エクセル：21KB）
生理検査予約票（PDF：107KB）	生理検査予約票（ワード：18KB）

• 診療情報提供書
• 生理検査予約票
• 健康保険証、各種公費受給者証等
• 服薬中の薬が分かるもの（お薬手帳やお薬説明書）
• 新城市民病院の診察券（お持ちの方のみ）

心エコー・ホルター心電図は、読影後、郵送いたします。
神経伝導速度・肺機能検査は、検査結果を郵送いたします。
脳波は、検査後に検査結果を患者さんにお渡しします。