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紹介予約システムのご案内

ページID:171057816

更新日:2024年9月20日

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診療のご予約
CT検査・MRI検査・超音波検査のご予約
胃カメラ検査のご予約
生理検査(心エコー・神経伝導速度・肺機能検査・脳波・ホルター心電図)のご予約
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  1. 地域医療連携室に「診療情報提供書」をFAX送信してください。
    FAX 0536-22-0086
  2. 地域医療連携室から「予約票」をFAX送信いたしますので、患者さんにお渡しください。
  3. 予約日時の15分前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。
様式のダウンロード
PDFファイルWord/Excelファイル
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(PDF:428KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(エクセル:21KB)

当日ご持参いただくもの

  • 診療情報提供書
  • 検査結果、画像などの資料(ある場合のみ)
  • 予約票
  • 健康保険証、各種公費受給者証等
  • 服薬中の薬が分かるもの(お薬手帳やお薬説明書)
  • 新城市民病院の診察券(お持ちの方のみ)
  1. 地域医療連携室へお電話ください。
    TEL 0536-23-7871
    ※貴院の診療時間内は予約をお受けいたします。その際、当院のカルテ番号をお知らせいただければ幸いです。
  2. 検査日時を申し上げます。
  3. 「診療情報提供書」・「問診票」にご記入の上、地域医療連携室へFAX送信してください。
    FAX 0536-22-0086
  4. 患者さんに「診療情報提供書」「CT検査・MRI検査を受けられる方へ」等をお渡しください。
  5. 予約日時の30分前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。
様式のダウンロード

PDFファイル

Word/Excelファイル
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(PDF:428KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(エクセル:21KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。CT検査を受けられる方へ(PDF:194KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。CT検査を受けられる方へ(ワード:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。MRI検査を受けられる方へ(PDF:151KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。MRI検査を受けられる方へ(ワード:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。MRI問診票(PDF:381KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。MRI問診票(ワード:19KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。造影剤検査説明書・問診票/同意書(PDF:479KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。造影剤検査説明書・問診票/同意書(ワード:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。超音波検査予約票(腹部)(PDF:138KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。超音波検査予約票(腹部)(ワード:18KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。超音波検査予約票(甲状腺・頚動脈・頚部)(PDF:97KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。超音波検査予約票(甲状腺・頚動脈・頚部)(ワード:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書・問診票のご記入について(PDF:81KB)

当日ご持参いただくもの

  • 診療情報提供書
  • 「CT検査・MRI検査を受けられる方へ」等
  • 健康保険証、各種公費受給者証等
  • 服薬中の薬が分かるもの(お薬手帳やお薬説明書)
  • 新城市民病院の診察券(お持ちの方のみ)

結果報告

放射線科医師の読影レポートをFAX送信した後、原本は郵送いたします。

  1. 地域医療連携室へお電話ください。
    TEL 0536-23-7871
    ※その際、当院のカルテ番号をお知らせいただければ幸いです。
  2. 検査日時を申し上げます。
  3. 「診療情報提供書」にご記入の上、地域医療連携室までFAX送信してください。
    FAX 0536-22-0086
  4. 患者さんに「胃カメラ検査予約票」をお渡しください。
  5. 予約日時の1時間前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。
様式のダウンロード
PDFファイルWord/Excelファイル
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(胃カメラ)(PDF:431KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(胃カメラ)(エクセル:21KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。胃カメラ検査予約票(PDF:171KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。胃カメラ検査予約票(ワード:42KB)

当日ご持参いただくもの

  • 診療情報提供書
  • 胃カメラ検査予約票
  • 健康保険証、各種公費受給者証等
  • 服薬中の薬が分かるもの(お薬手帳やお薬説明書)
  • 新城市民病院の診察券(お持ちの方のみ)

結果報告

レポートは検査終了後、郵送いたします。
なお、生検を行った場合は、後日外来にて患者さんに説明の上、結果を郵送いたします。

  1. 地域医療連携室へお電話ください。
    TEL 0536-23-7871
    ※その際、当院のカルテ番号をお知らせいただければ幸いです。
  2. 検査日時を申し上げます。
  3. 「診療情報提供書」にご記入の上、地域医療連携室までFAX送信してください。
    FAX 0536-22-0086
  4. 患者さんに「生理検査予約票」をお渡しください。
  5. 予約日時の30分前に正面玄関を入った「総合受付」へお越しいただくようご案内ください。
様式のダウンロード
PDFファイルWord/Excelファイル
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(生理検査)(PDF:499KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療情報提供書(生理検査)(エクセル:21KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。生理検査予約票(PDF:107KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。生理検査予約票(ワード:18KB)

当日ご持参いただくもの

  • 診療情報提供書
  • 生理検査予約票
  • 健康保険証、各種公費受給者証等
  • 服薬中の薬が分かるもの(お薬手帳やお薬説明書)
  • 新城市民病院の診察券(お持ちの方のみ)

結果報告

心エコー・ホルター心電図は、読影後、郵送いたします。
神経伝導速度・肺機能検査は、検査結果を郵送いたします。
脳波は、検査後に検査結果を患者さんにお渡しします。

お問い合わせ

新城市民病院 医療技術部 地域医療連携室

電話番号:0536-23-7871

ファクス:0536-22-0086

〒441-1387 愛知県新城市字北畑32番地1


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