様式第4(第6条関係)

新城地域文化広場使用料減免申請書

※第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

　新城市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(名称)　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　番

　次のとおり文化会館の使用料の減免を申請します。	
利用時間	開始	令和　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分	
	終了	令和　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分	
利用施設	
大ホール舞台　フルコンサートグラウンドピアノＡ
	
参加予定者数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
減免を受けようとする理由	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　のための利用であり、
スタインウェイピアノの有効利用措置に伴う利用に該当するため。	
減免申請額	　
ア　6,780円　　　　　イ　7,620円　　　　　ウ　8,460円
（市外：10,170円）　　　　 （11,430円）　 　　　（12,690円）
（８：３０～） 　　　　　（１２：３０～） 　　 　　（１７：００～）
	
※減免額	　	
※
使用料精算額	使用料	減免額	差引使用料	納入年月日	
	　	　	　	・　　・	
※
承認内容
	　	
注　※印欄は、記入しないでください。