様式第1(第3条関係)
西部公民館使用許可申請書

年　　月　　日
　新城市教育委員会
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
(団体名　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり利用したいので、申請します。	
使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　曜日)　　時　　分まで	
使用人員	人	
使用責任者	住所	　	
	氏名	　	電話番号　　　(　　)	
使用室名	区分	※使用料　　円	区分	※使用料　　円	
	1	会議室	　	5	和室	　	
	2	閲覧室	　	6	多目的室南側半面	　	
	3	調理室	　	7	多目的室北側半面	　	
	4	美術室	　	合計	　	
その他使用設備備品等	　机・椅子・マイク・拡声装置・湯呑・やかん・ガス器具
　オーブン・調理器具・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　準備　　　時　　分から　　　　　開始　　　時　　分から
　片付け　　　時　　分から	
※使用区分	市内・市外	営利・非営利	
※　許可　第　　　号
　　受付　　　　　年　　月　　日	
※印の欄は、記入しないでください。
備考　指定管理者がある場合にあっては、この様式中「新城市教育委員会」とあるのは、「指定管理者」とする。