予防接種の委任状について

 お子様が予防接種を行う際に、保護者(父母・養親)以外の方が同伴して接種する場合は、委任状が必要となります。

 保護者が下記の委任状を記入してください。(裏面に委任状のない予診票を使用する場合にお使いください。)

 予防接種 委任状 [96KB pdfファイル] (新しいページが開きます)