介護保険に係る各種申請様式をご活用ください。

不明な点につきましては、市役所介護保険課までお問い合わせください。

介護保険要介護(支援)認定(変更)申請書

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書 [125KB pdfファイル] 

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書 [128KB rtfファイル] 

介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [113KB rtfファイル] 

介護サービス計画作成等に必要な認定関係資料提供

要介護等認定関係資料の提供申請 [114KB pdfファイル] 

居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [98KB pdfファイル] 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [107KB rtfファイル] 

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [104KB pdfファイル] 

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [117KB rtfファイル] 

住宅改修

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 [120KB pdfファイル] 

住宅改修が必要な理由書記入用(P1) [76KB pdfファイル] 

住宅改修が必要な理由書記入用(P2) [94KB pdfファイル] 

住宅改修承諾書 [50KB pdfファイル] 

住宅改修申請必要書類(H29.4.1~) [54KB pdfファイル]   

特定福祉用具購入

居宅介護(支援)福祉用具購入費等支給申請書 [125KB pdfファイル] 

介護保険施設等の食費・居住費減免

負担限度額認定申請書・同意書(最新版) [218KB pdfファイル] 

【記入例】負担限度額認定申請書・同意書(最新版) [231KB pdfファイル] 

負担限度額認定申請に必要な書類について [111KB pdfファイル]  

※可能であれば申請書・同意書を「両面印刷」してご利用ください。

※平成29年8月1日から再認定が必要となる更新申請にもご利用できます。

※平成29年6月・7月に新規申請される方は、「平成28年度用」と「平成29年度用」をそれぞれ申請してください。

介護保険被保険者証再発行

被保険者証等再交付申請書 [63KB pdfファイル] 

委任状 [116KB pdfファイル] 

介護保険施設入退所連絡

住所地特例施設入所・退所連絡票 [90KB pdfファイル] 

軽度者の方に対する特定福祉用具貸与(ベッド等)

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書 [87KB pdfファイル] 

主治医・居宅介護支援事業所間連絡票 [23KB docxファイル] 

主治医・居宅介護支援事業所間連絡票は任意様式です。この様式例を必ずしも使う必要はありません。

要介護認定申請を取り下げる

要介護認定取下げ申請書 [80KB pdfファイル] 

 障害者控除認定を申請する

障害者控除対象者認定申請書 [25KB docxファイル]  

要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用についての理由書

要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用についての理由書 [20KB docxファイル] 

理由書に加え、居宅サービス計画書の第1表から第3表の写しと、サービス担当者会議の記録の写しを添付してください。